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變應性鼻炎常見問題解析

作者:杜晶艷
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最近又到了過敏性鼻炎多發季節,杜杜特意和科里的老師們請教了一下,門診中患者最愛詢問的問題是什么,總結出以下幾點與大家一起分享。以下變應性鼻炎簡稱為AR。

1.為什么會過敏?

AR 是指特異性個體接觸變應原后由IgE介導的介質釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞介質等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。鼻黏膜接觸吸人性變應原后發生的IgE介導的炎性反應,臨床癥狀的排序變化為:鼻塞、鼻涕、噴嚏和(或)鼻癢。近年由于接觸工業原料和汽車廢氣的增加、抗生素的廣泛使用、生活方式的改變等因素可能改變了機體的免疫狀態,造成了原先沒有過敏性鼻炎的患者后來患上了過敏性鼻炎。

2.查過敏原有用嗎?

變應原皮膚試驗是確定IgE介導的I型變態反應的重要檢查手段,稱為變應原體內檢測,主要方法包括皮膚點刺試驗和皮內試驗。通過診斷性檢查對AR進行確診,明確過敏的變應原類別以及嚴重程度,對于AR的預防(避免接觸相關變應原)和治療(針對變應原特異性免疫治療)均具有重要的意義。

3.怎么查過敏原?

主要方法:

(1)皮膚試驗:包括皮膚點刺試驗(skin prick test,SPT)和皮內試驗。點刺試驗是一種特殊的皮內試驗,是目前國際特別是歐美國家推崇的過敏原體內檢測方法,安全性及靈敏度高、準確度高,由于皮損小,患者無痛楚,就如被蚊叮一樣等特點,已逐漸取代了傳統的皮內試驗。

(2)血液檢查:血清總IgE檢測和血清特異性IgE檢測。

變應原檢測方法的比較

(3)鼻激發試驗。該方法是將某種變應原直接作用于鼻黏膜,觀察是否誘發臨床相關癥狀。

4.都有什么過敏原?

AR的過敏原臨床上主要分為吸入性和食物性兩大類,一般來說像花粉、塵螨、蟑螂、動物皮屑、真菌和花粉等屬于吸入性這一類的。食物性過敏原,比如說牛奶、雞蛋、魚蝦等。塵螨和花粉是引發AR最常見的變應原種類,是實驗室檢測的主要對象。

5.變應原特異性免疫治療是怎么回事?有哪些適應證和禁忌證?

變應原特異性免疫治療為AR的一線治療方法,臨床推薦使用。該療法是針對IgE介導的I型變態反應性疾病的對因治療,即給予患者逐步增加劑量的變應原提取物(治療性疫苗),以誘導機體免疫耐受,使患者在再次接觸相應變應原時癥狀明顯減輕,甚或不產生臨床癥狀。研究證實這種治療方法對AR具有近期和遠期療效,且有可能改變疾病的自然進程,預防過敏性鼻炎發展為哮喘,減少產生新的致敏。目前臨床常用的變應原免疫治療方法有皮下注射法(皮下免疫治療)和舌下含服法(舌下免疫治療),分為劑量累加和劑量維持兩個階段,總療程3年左右,推薦使用標準化變應原疫苗。

適應證:主要為塵螨過敏導致的中-重度持續性AR,合并其他變應原數量 少(1 ~2種),最好是單一塵螨過敏的患者。

禁忌證:

(1)伴有嚴重的或未控制的哮喘(FEV1 <70%預 計值)以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病。此為變應原免疫治療的絕對禁忌證。臨床研究發現,嚴重的全身不良反應常發生在未得到良好控制的哮喘患者。

(2)正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶(ACE)阻滯劑進行治療。在免疫治療的同時,使用β受體阻滯劑(包括表面吸收劑型)可增加呼吸道不良反應的風險,并且影響使用腎上腺素搶救嚴重過敏反應的效果;而使用ACE阻滯劑可抑制機體腎素-血管緊張素系統的活化功能,導致在發生過敏反應時易出現低血壓休克。

(3)嚴重的心血管疾病。

(4)嚴重的免疫性疾病。

(5)嚴重的心理障礙或患者無法理解治療的風險 性和局限性。

(6)惡性腫瘤。

(7)妊娠期。

(8)幾種特殊情況。季節性AR(花粉癥)患者在花粉播散期禁止開始免疫治療。皮下免疫治療單次注射之前有急性感染、發熱或接種其他疫苗等情況,應暫停注射。此外,在注射當日包括注射前及注射后,患者應避免可能促進過敏反應的因素,如劇烈運動、飲酒等。口腔潰瘍或口腔創傷患者不宜進行舌下免疫治療。

6.花粉過敏不是春季嗎?為什么秋季過敏的患者也很多?

在不同的季節,致敏花粉也不相同。春季(3~5 月份)主要是各種各樣的樹木花粉,比較常見的是柏樹、樺樹、梧桐、白蠟樹的花粉。而7月份開始,直到10月底,蒿草的花粉就開始播散了,這是我國北方地區最常見,也是引起發病最多的花粉之一。它們的播粉量尤其巨大,可以引起很嚴重的癥狀。

7.過敏性鼻炎怎么治療?

治療原則包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環境控制主要是指避免接觸變應原和各種刺激物,是本病防治策略中的一個重要組成部分,但通常很難達到這一目標。主要治療方法是藥物治療和變應原特異性免疫治療。

藥物治療:(1)鼻用糖皮質激素,可以有效減輕 AR 患者的鼻部總體癥狀,有效控制兒童AR的總癥狀,季節性變態反應性鼻炎在季節之前提前2周進行預防性使用,可有效控制季節到來后癥狀的嚴重程度,且該藥對生長發育無不良反應。同時鼻用糖皮質激素也可減輕AR患者的眼部癥狀。糖皮質激素具有較強的抗炎作用,同時具備血管收縮效應,可以有效減輕總體癥狀和各個分類癥狀,特別是對鼻塞的治療效果比較好,但是糖皮質激素的缺點是起效緩慢,即使水溶性最高、起效最快的丙酸氟替卡松起效也需要1h以上。

(2)抗組胺藥H1抗組胺藥是輕度間歇性鼻炎和持續性鼻炎首選藥。抗組胺藥主要是通過競爭性拮抗組胺H1受體而發揮作用,部分二代新型藥物 還具有免疫調節作用、安全性好、無嗜睡作用、長效。口服后1~3h迅速起效,能有效緩解噴嚏、鼻癢、流涕、眼部不適等臨床癥狀,但通常對鼻塞的療效欠佳。推薦使用口服二代抗組胺藥,雖療效較鼻用糖皮質激素稍差,但對輕度及中度的患者能有效控制癥狀,同時起效快,且患者對口服用藥的依從性更好。此外,4歲以下患兒禁用鼻用抗組胺藥。

(3)抗白三烯藥:抗白三烯藥對 AR 的療效與抗組胺藥相似,且具有良好的安全性。但對緩解兒童和成人過敏性鼻炎的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果,但對鼻塞的改善不明顯。

(4)減充血劑:減少局部組織液生成,減輕炎性反應所致的鼻黏膜充血和腫脹,緩解鼻塞癥狀。是緩解鼻塞最快速、最強有力的藥物,長期使用此類藥物容易引起不良反應,臨床上應限制使用時間10天以內。

(5)抗膽堿藥:主要用于減少鼻分泌物,對鼻癢、噴嚏和鼻塞等癥狀無明顯效果。每天噴鼻2 ~3次,每側1 ~2噴/次,一般在噴鼻后15 ~30min即可發揮抑制腺體分泌亢進的作用,藥效維持4 ~8h,可明顯減少清水樣鼻涕。

雖然目前尚不能徹底治愈,但通過規范化的綜合防治,患者的各種癥狀可得到良好控制,并顯著改善生活質量。

8.用鼻噴激素有什么不良反應?會不會變胖?有什么注意事項?

鼻用糖皮質激素的安全性和耐受性良好,其局部不良反應主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等,癥狀多為輕度。鼻用糖皮質激素短期治療(療程2 ~12周)的鼻出血發生率不到10%,而長期治療(療程1年以 上)的鼻出血發生率可達20%。鼻噴激素不是靜脈注射激素,吸收率很小,現在使用二代的鼻噴激素后,體內含量極低,最多1%-2%殘留,所以影響非常小,即使進入體內的這極少量的藥物,也很快都被代謝掉了,相對比較安全,一般是不會變胖的。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發生,應避免朝向鼻中隔噴藥。

9.以前從沒有這種癥狀,就今年才有的,為什么?

致敏需要一個漫長的過程,不一定會時時刻刻發作。過敏性鼻炎癥狀的發生,需要幾個基本的條件同時作用,首先,過敏體質對于某些物質的過敏,其次,人體的免疫狀態隨著年齡、時間、環境變化,隨時在發生變化,只有在特定的環境,才會發作,可能你很早之前就致敏了,只是尚未發病,一旦開始因某種誘因誘發發作后,就容易反反復復的。

10.過敏性鼻炎好了還用吃藥嗎?要吃多久?

目前過敏性鼻炎臨床治療用藥分為兩種方案,即升階梯治療法和降階梯治療法。

升階梯治療:即先是用一種藥,效果不好再加另一種藥物,最終達到鼻功能完全恢復或是癥狀完全消失。

降階梯治療:一次足夠聯合用藥癥狀完全緩解,在逐一減量,減至癥狀完全控制的最小用量為止。

但每位患者因人而異用藥劑量和方法各不相同,即所謂的個體化治療,兩種治療方案目的均是為了找到患者的最佳用藥量。在調整用量過程中,癥狀出現加重表現,返回之前的使用方式。

對于季節性鼻炎一般要求到花粉季節提前兩周開始用藥,建議足量足療程使用,否則癥狀會反復發作,甚至誘發哮喘,春季一般從3月中旬開始到5月份,夏、秋季一般7月底8月初開始用到10月份,用藥需要一直持續到季節結束。

但是對于常期性過敏性鼻炎患者來說,控制好癥狀最為主要,目前文獻上沒有明確說明用藥多長時間最為安全。

11.過敏性鼻炎傳染嗎?會不會遺傳?

過敏體質是因為過敏原后天反復接觸后才會形成的,不具有傳染性。但會有一定的遺傳性。父母是過敏體質,孩子的發生幾率也會高。

12.知道過敏原是不是就能治好了?

首先AR尚無法根治,治療目標是達到并維持臨床控制。明確致敏原可以采用脫敏治療。其目的是為了讓患者適應這種過敏原,從而減少或者避免哮喘的發作,保護肺臟。

13.我查了好幾次了,都沒有過敏原,我是過敏性鼻炎嗎?

有研究顯示,某些非特異性體質患者(變應原SPT和血清特異性IgE均陰性)的鼻黏膜可產生局部特異性IgE,變應原鼻激發試驗陽性,稱為“局部變應性鼻炎”。但其發病機制和臨床特征有待進一步明確。

其次在鑒別診斷里變應原檢測陰性疾病還有可能是特發性鼻炎、非變應性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征、激素性鼻炎、藥物性鼻炎、阿司匹林不耐受三聯征、腦脊液鼻漏等。需要結合臨床其他檢查做出診斷。

14.如何防護過敏?

避開過敏原,不接觸了,就不會有繼續的過敏的反應,這是治療的根本。

(1)對花粉過敏的患者,在空氣中花粉濃度較高的季節進行戶外活動時,最好避開致敏花粉播散的高峰期,以減少癥狀發作。在自然暴露于花粉的環境中,患者使用特制的口罩、眼鏡、鼻腔過濾器、花粉阻隔劑及惰性纖維素粉等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結膜接觸,緩解鼻、眼癥狀。

(2)對于除螨,單純依靠暴曬、紫外線、高溫殺滅等方法不能徹底去除,即使螨蟲死了,尸體碎片還會導致過敏,可以使用吸塵器清除干凈。

(3)對動物毛屑過敏的話,建議把寵物送走。

15.長期服用過敏性鼻炎西藥有副作用嗎?

幾乎所有的藥物均有副作用出現的可能,在醫師指導下,正確規律的應用藥物,在身體機能較好的情況下出現的幾率比較小。如果服用藥物后出現不適癥狀,建議立即停藥,并及時就診。

16.所有藥都用過了,都沒用,怎么辦?

首先,你是不可能把所有治療過敏性鼻炎的藥物都用一遍的,你所說的都用過可能只是局限于口服抗過敏藥和鼻噴劑。一般情況下,只要確定是過敏性原因引起的癥狀,那么通過規范用藥,基本可以控制過敏癥狀。為什么會出現用藥不管用呢?首先,用藥種類雜亂,不能夠使用規范的抗過敏藥物。其次,也是主要原因,用藥種類以及途徑不得當,拿過敏性鼻炎來舉例,一般我們通過外用鼻腔噴劑抗過敏以及口服抗組胺和抗白三烯藥物足夠療程,是能夠很確切的控制過敏癥狀的。所以,規范的用藥種類搭配,規范的用藥周期,是療效的保證。如果過敏性鼻炎的各種治療方法都沒有效果的話,那就建議您換一種生活環境來居住,避免接觸過敏原。

17.過敏是不是因為抵抗力低,才引起的?

很多人會問醫生,是不是因為我最近太忙太累“抵抗力”太低才會出現過敏?實際上不是這樣,過敏實際是機體的免疫系統對外界環境的刺激過度的一種表現,和我們常說的“抵抗力”的高低并沒有直接的聯系。從發病年齡上看,輕壯年開始發病是最多見的。

18.過敏性鼻炎可以手術治愈嗎?

外科治療為AR的輔助治療方法,臨床酌情使 用。手術方式主要有2種類型:以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術和以降低鼻黏膜高反應性為目的的副交感神經切斷術。AR的外科治療應堅持以下原則:一是嚴格掌握手術適應證和禁忌證;二是進行充分的術前評估,包括疾病嚴重度和患者心理評估;三是微創操作。

19.最近我鼻炎相當嚴重,眼睛癢得要抓破還癢,兩只鼻孔根本無法通氣,晚上睡覺只能張開嘴呼吸,時間長了口腔全干,睡眠也不好了,過敏藥有每天吃,鼻子也噴藥,為什么還那么嚴重?有沒有什么辦法減輕?

對于藥物無法緩解的,癥狀特別嚴重甚至誘發哮喘等并發癥的過敏性鼻炎,可以考慮口服激素進行治療。宜選擇安全性和耐受性較好的制 劑,劑 量 按 患 者 體 重 計 算( 0 .5 ~ 1 .0m g/k g) ,早晨頓服,療程5 ~7d。必須注意全身使用糖皮質激素的不良反應,避免用于兒童、老年人以及有糖皮質激素禁忌證的患者。

20.清洗鼻腔可以治療過敏性鼻炎治愈嗎?

鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法,通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。使用生理鹽水或2%高滲鹽水進行鼻腔沖洗,可清除鼻內刺激物、變應原和炎性分泌物等,減輕鼻黏膜水腫,改善黏液纖毛清除功能。研究顯示,40°C生理鹽水鼻腔沖洗可明顯改善過敏性鼻炎患者噴嚏和鼻塞癥狀,并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量。


本文內容參考文獻:
變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)


作者:杜晶艷
編輯:杜晶艷
審校者:劉錦峰

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