首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

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就醫指南

醫保就醫

醫保問答

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  一、醫保相關流程管理

  一)、北京市基本醫療保險特殊病種管理

  根據京醫保發[2016]30號“關于調整北京市基本醫療保險特殊病種備案流程有關問題的通知”我院特殊病種管理規定如下:

  1、“特殊病種”辦理要求

  參保人員患惡性腫瘤門診治療、多發性硬化、黃斑變性眼內注射治療、血友病、再生障礙性貧血、腎透析及腎移植、肝移植、肺移植需長期服用抗排異藥,可提出“特種病種”備案申請。

  參保人員可在本人選定就醫的北京市定點醫療機構或???、中醫定點醫療機構中確定一家作為“特殊病種”定點醫療機構。

  2、北京朝陽醫院西院“特殊病種”辦理流程

  參?;颊呋肌疤厥獠》N”疾病需在門診治療的,持醫師診斷證明,在醫保辦領取特殊病種門診治療備案申請表,交疾病治療科室醫師填寫備案表信息,再到醫保辦公室辦理特殊病門診治療備案手續。

  3、醫保待遇

  自“特殊病種”備案生效之日起,患者于選定的“特殊病種”定點醫療機構發生的門診“特殊病種”相關費用(需在特殊病窗口交費)可享受住院報銷待遇。

  患者于本人選定就醫的醫保定點醫療機構發生的住院費用在備案周期360日內只需支付一次起付線。

  二)、北京市工傷職工持社??ň歪t的流程

  自2014年1月1日起,北京市將工傷職工納入社會保障卡(以下簡稱“社??ā?就醫管理體系。北京市工傷職工實行持社??ê汀豆C》掛號、就醫并實時結算。

  一、工傷職工持社??ㄩT(急)診就醫流程

  1、在工傷定點醫院就醫;2、掛號:工傷職工持社??ê汀豆C》掛工傷號,工傷保險基金支付的掛號費先由醫院墊付;3、診治:工傷職工出示社???、《工傷證》及《病歷手冊》診療工傷疾病;4、結算:工傷職工持社??ê汀豆C》結算,支付個人應付費用,工傷保險基金支付的醫療費用先由醫院墊付。

  二、工傷職工持社??ㄗ≡壕歪t流程

  1、辦理住院:工傷職工需持社??ê汀豆C》于工傷定點醫療機構辦理住院手續并留存社??ê凸C。

  2、結算:工傷職工持社??ńY算,支付個人應付費用,工傷保險基金支付的醫療費用先由醫院墊付。

  三、工傷職工持《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》門(急)診就醫流程

  1、在工傷定點醫院就醫。

  2、掛號:工傷職工持 《領卡證明》 和《工傷證》掛號,掛號費由工傷職工全額結算。

  3、結算:醫療費用由工傷職工全額結算。工傷職工持工傷處方和《工傷證》到醫保辦公室加蓋工傷章。

  4、報銷:發生的醫療費用由患者單位向醫療保險經辦機構申報報銷。

  四、工傷職工持《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》住院就醫流程

  1、辦理住院:工傷職工需持 《領卡證明》 和《工傷證》于工傷定點醫療機構辦理住院手續 。

  2、結算:工傷職工持《領卡證明》全額結算住院費用。

  3、報銷:工傷職工將相關報銷材料(費用明細、診斷證明、費用票據)報送單位,由單位向醫療保險經辦機構進行費用申報。

  五、工傷職工急診未持社???、《工傷證》下發前或丟失申請補領期間就醫流程

  1、門(急)診和住院發生的掛號費和醫療費均由患者全額繳費。

  2、報銷:工傷職工將相關材料報送單位,由單位向醫療保險經辦機構進行費用申報。

  三)、北京市基本醫療保險A類定點醫療機構名單

  1、中國醫學科學院北京協和醫院

  2、首都醫科大學附屬北京同仁醫院

  3、首都醫科大學宣武醫院

  4、首都醫科大學附屬北京友誼醫院

  5、北京大學第一醫院

  6、北京大學人民醫院

  7、北京大學第三醫院

  8、北京積水潭醫院

  9、中國中醫科學院廣安門醫院

  10、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

  11、中日友好醫院

  12、北京大學首鋼醫院

  13、首都醫科大學附屬北京中醫醫院

  14、首都醫科大學附屬北京天壇醫院

  15、北京世紀壇醫院(北京鐵路總醫院)

  16、北京市健宮醫院

  17、北京市房山區良鄉醫院

  18、北京市大興區人民醫院

  19、北京市石景山醫院

  四)、北京市社會保障卡掛失、補(換)卡流程

  一、預掛失

  1、拔打社??ǚ諢峋€96102(24小時服務)進行電話預掛失;

  2、到社??ǚ站W點辦理書面預掛失;

  3、在社??ǚ站W點、定點醫療機構內設置的自助終端電子觸摸屏上進行自助預掛失。經確認后,掛失的社??ㄍV菇Y算功能。

  特別提示: 如果您在預掛失后找回原卡,如不急需看病就醫則不需撤銷掛失,預掛失10 天后自然解掛,社??ɑ謴驼J褂?如果急于看病就醫可到本市任意的社??ǚ站W點辦理撤消掛失手續。

  二、正式掛失與補卡

  正式掛失手續應由本人辦理,特殊情況下(如行動不便、高齡等)可委托他人代辦。掛失人應出示本人身份證,委托他人代辦的,須同時提供被委托人的身份證(原件與復印件)。在正式掛失的同時應辦理補卡手續,當場填寫《申請單》,交給社??ǚ站W點工作人員辦理后開具《領卡證明》,該證明可作為補卡人補卡期間的臨時就醫憑證。15個工作日后,補卡人持本人的身份證和《領卡證明》到社??ǚ站W點領取新卡。

  三、換卡

  因卡片污損、殘缺無法辨認卡面信息及不能在讀卡機具上使用的,持卡人需持原卡和本人身份證到社??ǚ站W點辦理換卡手續。15個工作日后,申請換卡人持本人身份證和《領卡證明》到社??ǚ站W點領取新卡。

  二、醫保政策知曉及問答

  一)、北京市社會保障卡使用問答

  1、持卡就醫仍以選定醫院為準嗎

  答:實行持卡就醫后,個人就醫的定點醫療機構仍以個人醫療手冊選定的定點醫療機構為準,A類、中醫、??漆t院可以直接就醫;

  2、就醫未持卡能否報銷

  答:除急診未帶卡、計劃生育手術、企業欠費、補換卡期間、參保后未發卡等情況以外,參保人員在已開通持卡就醫結算服務的定點醫療機構就醫時未提供社??ǖ?,所發生費用由個人全額負擔,醫?;鸩挥柚Ц?。

  3、持社??ň歪t后,現行門診起付線政策有變化嗎

  答:參保人員持卡就醫后,門診起付線標準和原來規定一樣,即參保人員門診費用一個年度內只扣一個起付線:在職人員1800元,退休人員1300元。政策規定門診起付線以下的醫療費用由個人賬戶資金支付,我市的個人賬戶資金已劃入銀行存折自由支取,因此起付線以下的醫療費用個人就醫時需要全額付費。超過起付線的部分,按照政策規定的報銷比例,個人只負擔應自付部分的醫療費用。

  4、哪些情況變化時,需要及時變更社??▋刃畔?/p>

  答:為保證參保人員正常享受醫保待遇,需要使參保人員醫保信息與社??▋刃畔⒈3忠恢?,當參保人員領到社??ê?,符合下列情形之一的,參保單位除按原規定流程辦理相關手續外,還須持參保人員的社???,由區縣社保中心對社??ㄟM行卡內相關信息變更。

  1)醫療保險在職職工轉為退休人員。

  2)特殊病種審批

  3)殘廢軍人參保

  5、查詢醫??▋刃畔r初始密碼是什么,如何修改?

  答:查詢醫??▋刃畔⑿枰斎朊艽a,初始查詢密碼為本人社會保障號碼的后六位。有三種方式修改密碼:可到卡服務網點修改;在自助終端機上自助修改;或撥打社??ǚ諢峋€自助語音服務進行修改。如果密碼忘了,則只能到卡服務網點辦理密碼重置。

  7、參保人員在公安部門變更了姓名、民族、公民身份號碼等個人基本信息,社??ㄐ畔⑹欠裥枰兏?/p>

  答:需要變更,首先參保人員應將居民身份證和戶口薄的復印件提供給單位,由其持《個人信息變更表》和相關證件復印件到參保地區縣社保中心辦理個人基本信息變更手續,然后參保人員本人持居民身份證和戶口薄的復印件,到社??ǚ站W點辦理換卡手續。

  二)、北京市社會保障卡門診就醫問答

  1、已領社???,參保人員就醫時是否必須攜帶社???

  答:是的。參保人員到定點醫療機構就醫時,必須攜帶“社??ā?。

  2、參保人員在什么情況下發生的全額墊付的醫療費用可進行手工報銷?

  答:如遇有急診未持社???、計劃生育手術、企業欠費、手工報銷或補換社??ㄆ陂g、參保后未發社??ǖ惹闆r就醫的,仍由參保人員個人現金全額墊付醫療費用,不能在醫院直接完成實時結算,符合醫療保險基金支付條件的,要按照原流程辦理手工報銷手續。

  3、持社??ㄈ绾慰床?

  答:1)首先,在掛號時必須出示社???,現金交納個人自付、自費費用,醫院為參保人員出具收費票據;

  2)其次,到診室看病時,要向醫生主動出示社???/p>

  3)交費時,須將社??敖毁M單據一起交給結算人員,繳納個人自付、自費部分費用;

  4、如何讀懂實時結算收費票據?

  答:1)“其中醫療保險范圍內金額”指本次費用中能夠納入醫療保險支付范圍的費用總額。

  2)“本次醫療保險基金支付”指按政策規定,根據參保人員身份及本年度發生費用累計情況,對本次醫療保險范圍內金額分解后,應由醫療保險基金給予支付的費用總額。

  3)“本次個人負擔”指本次費用中醫療保險基金不予支付的費用總額,包括醫療保險外金額和范圍內個人自付金額。

  4)“本次個人現金支付金額”指需要參保人員現金交納的本次個人負擔金額。

  5)“本年度門診大額醫療互助資金累計支付”指一個自然年度內,醫療保險門診大額互助資金為參保人員已累計支付的總額。

  6)當次就醫醫療費用總額=“本次醫療保險基金支付”+“本次個人負擔”。

  5、補(換)社??ㄆ陂g如何看病?

  答:參保人員在補(換)社??ㄆ陂g,到定點醫療機構就醫時,需要主動出示《新發與補(換)社會保障卡證明》。定點醫療機構根據新發與補(換)社會保障卡證明》采集有關信息,并上傳費用明細。定點醫療機構為參保人員結算醫療費用時,全額繳費,出具相關單據,參保人員持新的社??ò丛鞒踢M行醫療費用申報。

  6、怎樣了解社??ň歪t的相關政策?

  答:參保人員對“持卡就醫,實時結算”相關政策有不明白的,可以撥打人力資源和社會保障咨詢電話12333了解具體內容,查詢社??ㄐ畔⒖蓳艽蚍諢峋€96102

  7、生育、計劃生育患者如何就醫?

  答:因生育、計劃生育就醫患者,需全額繳費后按手工報銷流程辦理報銷手續。

  三)、北京市社會保障卡使用管理問答

  1、社會保障卡內的信息到哪兒進行查詢?

  答:1)可撥打社會保障卡服務熱線“96102”;

  2)可到社會保障卡服務網點查詢;

  3)也可到設置在社會保障卡服務網點、定點醫療機構的社會保障卡自助服務終端機(電子觸摸屏)上進行自助查詢。

  2、社會保障卡丟失后怎么處理?

  答:應先進行預掛失。預掛失有三種方式:

  1)可撥打社會保障卡服務熱線96102(24小時服務)進行電話預掛失;

  2)可持本人身份證到社會保障卡服務網點進行書面預掛失;

  3)也可在社會保障卡自助服務終端機上進行自助預掛失。

  3、預掛失的有效期是多少天?

  答:預掛失的有效時間為10天,超過有效時限自動解掛。

  4、能否撤銷預掛失?

  答:如果在預掛失有效期內找回社會保障卡,急需看病就醫的,可持本人身份證到社會保障卡服務網點辦理撤銷預掛失手續。

  5、如何辦理正式掛失與補卡?

  答:持卡人在確認遺失的社會保障卡無法找回,須持本人身份證到社會保障卡服務網點進行正式掛失,同時辦理補卡手續。15個工作日后,申請補卡人持本人身份證和《領卡證明》到申辦地社會保障卡服務網點領取社會保障卡。

  6、正式掛失后能否撤銷掛失?

  答:不能。原社會保障卡已作廢。

  7、哪些情況需進行社會保障卡信息變更?

  答:當參保人員發生在職轉退休、殘疾軍人參保、轉換險種、等情況時,由參保單位攜帶持卡人的社會保障卡,到區縣社保中心或區縣醫保中心辦理信息變更業務。

  8、什么情況需要換卡,如何辦理?

  答:因卡片污損、殘缺無法辨認卡面信息及不能在讀卡機具上使用的,持卡人需持原卡和本人《居民身份證》到社會保障卡服務網點辦理換卡手續。15個工作日后,申請換卡人持本人身份證和《領卡證明》到社會保障卡服務網點領取社會保障卡。

  9、補(換)卡是否收取費用?

  答:按照有關部門批準的補(換)卡收費標準,只收取制卡工本費20元/張。

  四)、社??ㄊ褂脝栴}相關問答

  1、參保人員持社??ň歪t,起付線如何計算?

  答:參保人員門(急)診費用一個年度內只扣一個起付線:在職人員1800元,退休人員1300元,持卡就醫后起付線標準不變。如果持卡就醫前發生的醫療費用尚未申報,持卡就醫時在起付線以內的醫療費用需要交全費,超過起付線部分的費用,只需交納自己自費和自付部分,領卡前發生的未申報的門(急)診醫療費用到區醫保中心報銷時,就不用再扣起付線了。

  2、拿社??ㄈ绾慰床?

  答:您必須帶社??ǖ竭x定的定點醫療機構就醫。即就醫時要使用社??ㄟM行掛號,收費時同樣使用社??ㄟM行實時結算。參保人員未持卡就醫的,當次的醫療費用醫療保險基金不予報銷。如部分醫院有自己的就診卡,參保人員持社??ㄊ状尉歪t時,應先辦理就診卡和社??ǖ年P聯手續,再持社??ň歪t。兩卡關聯后再就醫的,參保人員只需持社??ň歪t而無須再持就診卡。院內就診卡只為非參保人員提供服務。

  3、社??ㄑa辦期間如何就診?

  答:在補辦新卡期間,社??ǚ站W點會為您開具一張《補(換)卡證明》,您可以拿著《補(換)卡證明》到定點醫院就醫,并保留處方明細、收費單據,按原規定手工報銷。

  4、計劃生育門診費用是否可以用社??ň歪t,

  答:計劃生育門診相關處置費用,不能使用社??ɡU費。

  參加生育保險的人員需進行產前檢查、計劃生育手術等生育險費用時,就醫時無須持社???,由個人全額繳費,持費用明細、票據、診斷證明按生育險相關政策報銷。

  5、什么情況下持社??ň歪t的醫療費用,醫?;鸩挥鑸箐N?

  答:1)在非本市定點醫療機構就診的,但急診除外;

  2)在非定點零售藥店購藥的;

  3)因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的;

  4)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

  5)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

  6)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;

  7)按照國家和本市規定應當由個人自付的。

  【備注】:企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用,按照工傷保險的有關規定執行。

  6、什么情況下由家屬持醫??梢詭ч_藥

  答:依據北京市人力資源和社會保障局《關于加強醫療保險費用管理有關問題的通知》(京人社醫發[2011]64號)文件規定,參保人員病情穩定需要長期服用同類藥品,但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因,不能到定點醫療機構就醫時,可由參保人員家屬持患者有效身份證明(身份證和社???、確診醫院的門診病歷(或出院診斷證明),到定點醫療機構代開藥品。接診科室按規定做好登記。

  7、到哪能查詢社??▋刃畔?

  答:到卡服務網點或卡服務網點及二級以上定點醫院機構的自助終端機上查詢。

  8、查詢卡內信息時需要輸入密碼嗎?密碼是什么?

  答: 需要,初始查詢密碼為本人社會保障號碼的后六位。

  9、如何撤銷預掛失?

  答:在預掛失10天內到卡服務網點辦理。

  10、.撤銷預掛失需要帶哪些證件?

  答:帶持卡人的社??吧矸葑C。

  11、撤銷預掛失后能夠馬上用卡嗎?

  答:可以。

  12、什么情況下需要換卡?

  答:卡片污損或殘缺無法辨認卡面信息的; 卡片不能在讀卡機具上使用的。

  13、換卡時需帶哪些證件?

  答:需帶原社??ê统挚ㄈ松矸葑C或戶口簿原件及復印件。

  14、辦理補換卡后多長時間可以領到新卡?

  答:一般為15個工作日,領卡證明上有領卡日期。

  五)、跨省異地就醫住院醫療費用實時結算事項知曉

  1、什么是跨省異地就醫住院費用直接結算?

  答:跨省異地就醫住院費用直接結算是指基本醫療保險參保人員在當地辦理直接結算備案后,在本人備案選定的外省(直轄市、自治區)基本醫療保險定點醫療機構辦理出院手續時,可通過國家異地就醫結算系統直接結清當次住院醫療費用,只需繳納個人負擔的費用,不需再回當地手工報銷。

  2、什么是直接結算備案?為何要直接結算備案?

  答:直接結算備案是指經參保人員申請,由經辦機構審核后,將符合條件的參保人員的相關信息納入國家直接結算備案人員信息庫。參保人員跨省異地就醫前,應到參保地經辦機構進行備案登記,只有納入了國家直接結算備案人員信息庫的參保人員,方可在本人備案的異地定點醫療機構實行直接結算。

  3、哪些跨省異地就醫參保人員可以辦理直接結算備案手續?

  答: 異地安置退休人員:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員

  異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規定的人員

  常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員

  異地轉診人員:指符合參保地轉診規定的人員

  4、跨省異地就醫參保人員如何轉診?

  答:參保人員跨省異地就醫前,應到參保地經辦機構進行跨省異地就醫備案登記,并選定北京朝陽醫院為異地就醫定點醫療機構,在備案有效期內,可在我院進行住院費用直接結算。

  5、跨省異地就醫參保人員來我院如何辦理入院手續?

  答:參保人員接到正式住院通知后持本人身份證、社會保障卡、住院通知單到住院處辦理入院手續,并按住院通知單上寫明的預交押金費用,繳納住院押金。

  6、跨省異地就醫參保人員在我院的住院醫療費用如何結算?

  答:參保人員出院結算的住院醫療費用,原則上采取直接結算方式進行結算,參保人員只需結清個人負擔的費用,屬于醫療保險基金支付的費用由就醫地經辦機構審核后與醫療機構結算。參保人員因故全額結算醫療費用的,按當地規定流程手工報銷(持出院診斷證明、費用發票、費用明細、病歷復印件)。

  7、跨省異地就醫參保人員住院醫療費用的報銷標準是什么?

  答:參保人員在我院直接結算的住院醫療費用,原則上應符合北京市基本醫療保險支付范圍,執行北京市藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及其支付標準。醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額和結算期等執行參保人員所在參保地醫療保險相關政策;

  8、跨省異地就醫住院醫療費用多長時間可以結算?

  答:根據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》相關規定,患者在出院之日起,3個工作日后,到住院處結清住院費用。

  9、如因網絡故障或預付金不足等原因導致住院醫療費用無法直接結算的,怎么處理?

  答:因網絡故障或預付金不足,無法辦理住院醫療費用直接結算的,參保人員需要全額結算住院醫療費用, 醫療保險基金支付的費用回參保地按規定報銷。

  10、跨省異地就醫參保人員出院時醫院應提供哪些材料?

  答:當參保人員出院結算時,醫院需為參保人員提供出院診斷證明書、收費票據、住院費用清單明細。

  11、怎樣了解直接結算相關政策規定、就醫報銷流程等事項?

  答:參保人員可以通過撥打北京市或所在參保地的人力資源和社會保障咨詢電話12333進行咨詢了解。另外,參保人員還可以登錄人力資源社會保障部“社會保險網上查詢系統(網址:http//si.12333.gov.cn)”查詢直接結算相關政策和規定、已開通業務的統籌地區和定點醫療機構信息、參保人員的直接結算住院醫療費用和登記備案信息等。

  六)、北京市城鄉居民基本醫療保險相關事項知曉

  1、都有哪些人可以參加城鄉居民醫保?

  答:不再區分地域城鎮和農村戶籍,覆蓋所有未參加基本醫療保險的本市戶籍城鄉居民,包括:老年人、勞動年齡內居民和學生兒童。本市戶籍人員的外阜戶籍配偶、子女,也可以參加本市城鄉居民醫保。

  2、、城鄉居民什么時間辦理參保繳費手續?待遇從何時享受?

  答:城鄉居民基本醫療保險每年9月1日至11月30日為集中參保繳費期,享受待遇時間為次年1月1日至12月31日。

  3、城鄉居民參保人員如何選擇定點就醫醫院?

  答:參保人員可在全市定點醫療機構范圍內就近選擇3所醫院和1所社區衛生服機構作為本人定點醫療機構;北京朝陽醫院為北京市醫保A類定點醫院,符合轉診條件的患者可經基層定點醫療機構轉診至我院就診。(A類、???、中醫為共同的定點醫療機構。)

  4、城鄉居民基本醫療保險報銷比例是多少?

  城鄉居民基本醫療保險待遇表:

圖片5.jpg

  備注:城鄉老年人及勞動年齡內居民第二次以后的住院起付線減半

  5、城鄉居民參保人員住院天數超過90天了,發生的醫療費用中途要進行結算嗎?

  答:參保人員住院治療以90天為一個結算周期。不超過90天按實際住院天數結算;超過90天的,按每90天進行結算一次,每一個結算期計算一次住院,計算一次起付線。

  6、城鄉參?;颊呖梢韵硎荛T診特殊病待遇嗎?

  答:可以,在我院申辦特殊病備案的患者發生的特殊病種門診醫療費用由城鄉居民醫?;鸢凑兆≡簣箐N比例支付,特殊病有效期為一個自然年。

  7、參保人想在本人的定點醫療機構或共同的定點醫療機構就醫需要先辦理什么手續?

  答:城鄉老年人和勞動年齡內居民門診就醫實行基層首診制度。參?;颊咝枰仍诨鶎涌床≈?,經過首診轉診后,憑基層定點醫療機構開具的首診轉診證明,可轉往本人的定點醫療機構和共同的定點醫療機構就醫。(基層定點醫療機構是指一級及以下醫療機構,如社區服務中心,一級的???,中醫科醫院等)。

  8、基層定點醫療機構首診轉診的有效期是多長時間?

  答:一次轉診的有效時間為180天。未經基層定點醫療結構首診轉診到其他定點醫療機構就醫,其發生的門診(急診除外)的醫療費用城鄉居民醫?;鸩挥鑸箐N。

  9、城鄉居民參?;颊呒痹\就醫需要基層首診轉診嗎?

  答:參?;颊呒痹\不需要基層首診,全市所有的醫保定點醫療機構急診都能夠持卡實時報銷。

  10、城鄉居民參?;颊咴诒救硕c醫院門診就醫時需要轉往非本人定點醫院的轉診流程是什么?

  答:參保人員因病情需要轉往非本人定點醫院的,需要經本人就醫的定點醫醫院的主治醫師及以上人員開具轉診單,患者持轉診單到本人定點醫院醫保辦加蓋轉診章后,方可轉診,門診轉診有效期為30天。

  11、城鄉居民醫保住院轉院手續如何辦理?

  答:參保人員因病情需要市內轉院的,24小時內轉院的按連續住院辦理,轉院后發生的醫療費用與轉院前發生的醫療費用按照相應定點醫療機構級別分別進行結算并累計計算。

  在轉出定點醫療機構未發生城鄉居民醫?;鹬Ц顿M用的,住院起付標準按照轉入院起付標準計算。

  在轉出定點醫療機構已發生城鄉居民醫?;鹬Ц顿M用的,住院起付標準按照轉出院的起付標準計算

  出院與入院間隔時間超過24小時,患者按照二次住院重新計算起付線

  七)、 參?;颊咴谖以洪T急診就診知曉

  我院是北京市基本醫療保險A類定點醫院,在我院就醫不受區域及自選定點醫院的限制,凡享受醫保待遇足額繳納醫保費用的本市參保人員到我院就醫,均可按醫保相關規定報銷。

  1、普通門診就診

  1)請您持社??⊕焯柧歪t,如未持社??ň歪t,則就醫的費用不予報銷;

  補換社??ɑ蚱髽I欠費期間,應由個人全額繳費,持處方底方、檢查、治療明細、收費單據,到工作單位(或社保所)手工報銷。

  2)門診開藥不超過7日量;行動不便的不超過14日量;十種慢性病不超過30日量;急診開藥不超過3日量。

  十種慢性?。焊哐獕?、冠心病、糖尿病、結核病、慢性肝炎、肝硬化、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生;

  3)申請門診特殊病,可由醫生直接開具或憑醫生開具的診斷證明書在醫保辦領取《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》,由參保人員與醫生共同完整填寫“申報表”并由醫生簽字,患者需持醫生《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》、參保人員社會保障卡到醫保辦辦理備案手續。

  4)特殊病種如何報銷?

  患者只能選擇一家特殊病定點醫院享受待遇。在批準期限內發生的符合“特殊病種 ”相關門診醫療費用視同住院,按住院比例報銷。啟動特殊病后第一次住院仍需交納起付線,第二次以后住院期間不再交納起付線,患者住院期間不能辦理特殊病種申報手續,患者應于診斷明確出院后辦理特殊病種申報。

  門診特殊病相關費用繳費應在門診大廳“特殊病窗口”繳費。不在特殊病范圍的費用在其它收費窗口繳費,按普通門急診費用報銷;

  我院門診特殊病種類:惡性腫瘤門診治療、腎透析、血友病、再生障礙性貧血、腎移植術后抗排異用藥。

  2、工傷職工門診就診

  工傷職工在門診就診、掛號時應主動出示社??ê凸C,如所治療的疾病和工傷證上載明的工傷傷害部位或職業病診斷相符,可掛工傷號,按工傷保險報銷費用;如治療的疾病與工傷證上載明的工傷傷害部位或職業病診斷不相符時,應掛普通門診號,按北京市城鎮職工基本醫療保險政策報銷費用;

  工傷職工在門診開具與工傷疾病相對應的藥品時,開藥量不能超過一個月。

  3、生育保險患者門診就診

  享受生育保險的患者在產科和計劃生育門診就診時,應由個人全額繳費,持處方底方、檢查、治療明細、收費單據,到工作單位(或社保所)手工報銷。

  4、門診代開藥須知:

  代開藥的人員需攜帶本人省份證及患者身份證和社???、確診醫院的門診病歷(或出院診斷證明)到醫院代開藥品,并做好代開藥登記。代參保人員開藥的一定是病情穩定需要長期服用同類藥品,但因行動不便、長期臥床等原因不能到醫院就診的。

  5、門診醫事服務費的報銷標準

  門/急診醫事服務費報銷不受起付線的限制,不累計計算門急診醫療待遇。

  具體標準如下:

北京市醫事服務費收費和報銷標準 單位:元

圖片6.jpg

  6、工傷保險、生育保險的患者醫事服務費報銷:

  門診醫事服務費納入基本醫療保險、工傷保險、生育保險支付范圍,采取差異化報銷政策,不累計計算門急診待遇;生育保險按限額支付方式結算醫療費用,其醫事服務費不在限額標準之內。工傷保險醫事服務費,據實支付。

  八)、參?;颊呶以杭痹\和住院就診知曉

  我院是北京市基本醫療保險A類定點醫院和異地醫??缡崟r結算醫院,在我院就醫不受區域及自選定點醫院的限制,凡享受醫保待遇足額繳納醫保費用的本市參保人員到我院就醫,均可按醫保相關規定報銷。

  一、 急診

  1、普通急診

  參保人員在急診持社??ň歪t,按普通門、急診政策報銷,急性病開藥量不得超過3日量;

  急診未攜帶社??ň歪t時,發生的醫療費用應由個人全額墊付,持急診處方底方、檢查、治療明細、收費單據、醫生診斷證明、全額繳費證明(醫保辦開具)到工作單位(或社保所)手工報銷;

  2、急診留觀

  患者因病情需要,需辦理急診留觀住院手續時,應持醫生開具的《急診留觀通知單》,將社??ń蛔≡禾幜舸?,并交付相應押金。

  辦理急診留觀住院手續后發生的醫療費用由醫院墊付,出院時按住院費用報銷,參保人員只需支付個人負擔部分金額。在此之前發生的費用按普通門、急診報銷。留觀住院期間不能發生普通門、急診費用,否則急診留觀住院費用不予報銷。

  二、住院

  1、辦理住院手續

  請您在辦理住院手續時主動出示“社會保障卡”或“未發

  證明”等相關證件到住院窗口辦理住院手續。當您辦理住院手續后,住院處必須將社??跋嚓P證件(工傷證、低保證、生育服務證、轉診證明等)留存。

 ?、俟∪俗≡簳r需交《工傷證》,患者在未取得工傷證以前符合工傷支付標準的費用,應先由患者全額支付,后到所在單位進行手工報銷。

 ?、谙碛猩鐣畹捅U洗龅膮⒈H藛T住院時需同時出示《最低生活保障證》,將復印件交到住院處。

 ?、郛斈鷾蕚渥≡悍置浠蜃鲋衅谝a手術時,請在辦理住院手續的當日內將《北京市生育服務證》復印件兩張交到住院處。

 ?、艹鲈簳r仍未提供《生育服務證》者,不能按生育保險結算,請您全額自費結算后,在住院處開具“全額結賬證明”,加蓋醫保辦章,到所在單位或社保所手工報銷。

 ?、萑绻钟械氖峭馐 渡兆C》,請復印《生育服務證》和《北京市外地來京人員生育服務聯系單》一共兩個證件,每個證件復印兩份,一并在辦理住院手續時交到住院處。

 ?、抟蛱厥庠虿荒苁褂蒙绫?〞r,需持社??ɑ颉缎掳l與補換社??I卡證明》以及費用明細和收據(急診留觀需附醫生開具的急診留觀證明)到住院處或醫保辦,開具《北京市醫療保險費用全額結賬證明》加蓋醫保辦印章,患者持社???、費用明細、收費單據、《北京市醫療保險費用全額結算證明》等相關票據去單位(或社保所)進行手工報銷。

  2、住院轉診

  急診留觀住院患者出院當日轉入院治療的患者,應持急診醫生開具的留觀轉診證明辦理住院手續,按一次住院計算,只收取一個起付線;由外院轉入我院治療患者(不能用醫??òl生門急診費用),辦理住院手續時應將外院開具的轉診單交到住院處留存,在轉診日期24小時之內入院的可按一次住院結算,收取一個起付線;

  住院患者如需轉外院治療的,需由主管醫生開具《北京市醫療保險轉診單》兩份,一份交住院處,并在出院通知單出院類別中勾選中途轉院。

  3、患者在住院期間不能發生門急診費用,否則此次住院費用醫保將不予支付;

  4、出院帶藥原則上不得超過7日量,行動不便者不得超過兩周;工傷保險的工傷職工因工傷相關疾病住院治療者,出院帶藥不能超過一個月量;

  5、住院醫事服務費受起付線的限制。住院醫事服務費累計計算住院醫療待遇后,超過起付線的部分按比例報銷,累計計算在個人的住院醫療保險金額中。

  6、住院期間不在紅名單內該如何報銷

  單位或個人按時繳納醫療保險費用即在“紅名單”內,如果單位或個人未及時繳納醫療保險費用就不在“紅名單”范圍。如住院期間不在“紅名單”內,請您全額自費結算后,由住院處開具費用全額結賬證明加蓋醫保辦章,攜帶社會保障卡、住院明細單、住院費用收據及出院診斷證明書和全額結賬證明到所在單位或社保所手工報銷。

  7、住院期間未交“社??ā被颉拔窗l卡證明”該如何報銷

  住院期間未交“社??ā被颉拔窗l卡證明”可在住院處全額辦理出院手續,由住院處開具全額結賬證明加蓋醫保辦章,攜帶社會保障卡、住院明細單、住院費用收據及出院診斷證明書和全額結賬證明到所在單位或社保所手工報銷。

  8、對住院明細費用有疑問怎么辦

  在住院處結賬前請您認真核對住院費用,如有疑問,可先到所在病房詢問后再結帳。

  9、出院未結算期間,發生的門、急診費用如何報銷

  患者出院后尚未結賬需要就醫看門急診,可以按醫保身份類別全額繳費并留存繳費票據及費用明細,等住院結完賬后,持醫???、住院清單、住院收據,還有門診費用票據到醫保辦開具《醫保全額結算證明》,到所在區縣社保中心(社保所)手工報銷。

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