首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

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以專科護士為主導的房顫隨訪管理體系

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一、項目背景及需求分析



心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的快速心律失常,我國房顫患者近1000萬,房顫患者的心臟內容易形成血栓,容易引起腦梗塞,增加死亡率。房顫已經嚴重威脅到人們的生活質量及生命健康,提高房顫治療效果迫在眉睫。腦卒中為房顫最主要的危害患者,在治療過程中存在以下問題:①在抗凝治療同時,存在出血及血栓的風險;②服用抗心律失常藥物時副作用較多;③房顫未及時發現,或發現后未及時治療,錯過最佳治療時間。房顫患者在院外仍需要進行長期觀察、定期復查和跟蹤隨訪,來提高患者的治療效果、降低風險。目前,國際上對房顫患者實行院內手術院外隨訪管理的綜合治療模式,而我國對此類患者尚無術后專業管理。因此,開展以專科護士為主導的房顫隨訪管理體系的創新性研究具有多重重要意義。



二、房顫隨訪管理體系



借鑒于國際上既有的經驗,結合本國國情和特點,北京朝陽醫院心臟中心于2011年7月建立了專業的房顫隨訪管理體系,隨訪管理人員主要由一名高年資的電生理醫生和一名經醫生培訓合格的專科護士組成。該專科護士負責對房顫患者進行統一管理,明確了隨訪體系的人員結構:護士、患者及醫生。



房顫治療服用抗心律失常藥物控制心室率預防房顫發作、抗凝治療預防血栓形成,我們所構建的房顫隨訪管理體系內容及特點主要概況如下:第一、采用醫護聯合化:主要由專科護士為主導對患者進行隨訪,從房顫的三個方面:①抗凝治療;②抗心律失常藥物使用;③隨機事件管理。在隨訪過程中,遇到問題及時向固定電生理醫生進行匯報,及時把醫生建議反饋給患者,如患者需要進一步治療及檢查,及時安排專業房顫門診以保證患者的安全,最后將患者的所有信息及資料收集。第二、隨訪全面化:對每位出院的房顫患者建立健康檔案,把患者住院期間的資料錄入數據庫,一個患者一個身份一個編碼。再根據治療的時間節點有計劃地隨訪,隨著隨訪的進程,促成了護-患互動式的隨訪,患者可以隨時找專科護士,提高患者的依從性和自我管理意識。第三、隨訪途徑多樣化:為了使患者更加便捷,通過主動打電話,24小時接聽電話、微信互動、郵箱、傳真、郵寄等,使我們能更清楚的了解患者的情況。第四、隨訪全程化,抗凝治療時,根據藥物的特性及時間節點進行監測INR。在抗心律失常藥物服用時,1月,3月,6月┄┄等,觀察副作用的發生,對一些隨機事件的發生,保持24小時隨訪電話暢通,節假日不間斷。



三、項目成果創新點



本項目成果創新點歸納如下:



隨訪主動化:每個患者的隨訪都設置時間節點,提醒清楚,護士會按時主動隨訪,及提高了術后治療的安全性,有增加了患者的依從性,患者失訪率極低,促進醫患關系和諧。



隨著信息化手段日益增多,微信隨訪成為一大亮點,患者可以通過文字、語音、圖片等方式和隨訪護士進行溝通,信息清楚準確,填充了很多電話隨訪的不足,而且隨訪護士可以更直觀的把患者的信息轉達給醫生,不僅提高了效率,提高了效果。此外,我們開通了微信公眾平臺“朝陽心律頻道”,定期每周兩次為患者輸送專業的心律失常知識。



四、社會效益及社會關注



經過4年的不懈努力,房顫隨訪管理體系逐漸成規模,目前,隨訪人數超過1000例,日均隨訪40~50人,收集隨訪資料數千份,同時按病種建立多個數據庫。



隨訪范圍覆蓋到27個省、市自治區、直轄市,北京城區占57%,北京郊區10%,外地患者33%。隨訪工作不僅快速的把患者信息傳遞給醫生,而且也為患者減輕了負擔。同時患者滿意度高由97.5%上升到99.8%,平均住院日由 8.25天下降到7.12天,提高了科室的經濟效益。健康時報、北京晚報、健康報、鳳凰網、三九健康網等行業主流媒體對我單位房顫隨訪工作進行了多次報道,引起了社會廣泛關注,同時也得到社會各界的認可。



以專科護士為主導的房顫隨訪管理體系,通過隨訪了解對患者的康復、生存及預后情況,不僅保證了患者的安全,也指導了我們的臨床護理工作。細化護理工作,提高護士的專業水平及意識,促進科研發展——圍繞“房顫”發表3篇核心期刊文章。



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